Males crónicos del sistema de salud de Puerto Rico impiden la respuesta efectiva al COVID-19

Por Jeniffer Wiscovitch y Omaya Sosa Pascual | Centro de Periodismo Investigativo

Mientras Joshua James Sánchez Antillón se encontraba hospitalizado, gravemente enfermo por COVID-19 en el hospital, su padre, Luis Ángel “Wichy” Sánchez Soler, recibía una factura por $65 mil, sin desglosar los servicios que le estaban brindando.

El documento, emitido por el hospital HIMA San Pablo de Caguas, establecía que, de firmar, tendría 15 días para saldar esa cantidad. Wichy Sánchez Soler, quien en ese momento pasaba por el duelo del fallecimiento de su padre, también por COVID-19, decidió no firmar porque no sabía qué le estaban cobrando ni cómo iba a poder pagar. En ese momento, el hospital no le ofreció orientación ni opciones de pago.

Al final, con tan solo 29 años de edad, Sánchez Antillón murió de COVID-19 y los costos de su tratamiento excedieron los $100 mil. Su caso, la odisea que pasó para tratar de lograr una evaluación adecuada, diagnóstico y tratamiento, y quizás el desenlace fatal por no recibir atención médica a tiempo, son resultado de los problemas que acumula hace más de dos décadas el fragmentado e ineficiente sistema de salud de Puerto Rico.

Sánchez Antillón no tenía plan médico porque no cualificaba para el plan de salud del Gobierno, pero tampoco le alcanzaba el dinero para pagar uno privado, explicó su padre.

Su hijo llegó a expresarle preocupación por no tener plan de salud. De hecho, el haber estado sin cubierta pudo haber provocado que no le hicieran la prueba de COVID-19 y otros estudios hasta la tercera vez que visitó un hospital, ya descompensado por la enfermedad, indicó Sánchez Soler.

El joven fue por primera vez al hospital Metro Pavía en Cupey el 17 de marzo, luego de haber sido examinado por el médico de Bella International, donde trabajaba como mecánico. No había viajado ni había estado en contacto con ningún caso de COVID-19. Antes de siquiera evaluarlo, le indicaron que tenía una deuda de una visita anterior. Allí, le diagnosticaron conjuntivitis y lo enviaron para la casa. No le hicieron la prueba de COVID-19, a pesar de que desde el 4 de marzo la Academia Americana de Oftalmología ya había alertado de la conjuntivitis como uno de los posibles síntomas del coronavirus.

El joven se tomó varias fotos de su rostro en las que sus ojos estaban completamente rojos e hinchados. Su padre aún las conserva como evidencia de que no parecía ser una simple conjuntivitis, sino algo mucho más grave.

Su salud siguió deteriorándose, por lo que se dirigió al hospital HIMA de Caguas cuatro días después. Allí no le hicieron una placa de pecho ni le hicieron la prueba de COVID-19, dijo su padre. Regresó a su casa y cuatro días después Sánchez Soler lo tuvo que llevar nuevamente al mismo hospital porque estaba muy enfermo. En esta ocasión, le hicieron la prueba de COVID-19 y la placa de pecho, descubriendo que tenía una doble pulmonía.

“Nadie puede determinar si iba a fallecer comoquiera, pero sí pudo haber tenido mayores probabilidades de vida si se atiende a tiempo”, sostuvo Sánchez Soler, quien piensa que su hijo tuvo un trato diferente en los hospitales que visitó por no tener plan médico.

El padre hizo todo lo que tenía a su alcance para ayudar a su hijo. Buscó sus ahorros y pidió ayuda a familiares para poder costear un medicamento que costaba $12 mil la dosis para solo dos días.

También, hizo gestiones para que su hijo pudiera obtener el plan de salud del Gobierno mientras estaba hospitalizado. La primera vez que radicó la solicitud por Internet, le fue denegada porque sus ingresos eran de aproximadamente $1,380 mensuales cuando para obtener el plan deben ser hasta $800 mensuales. La segunda vez que lo intentó, nunca recibió una respuesta.

Sánchez Antillón estuvo hospitalizado 22 días, hasta que falleció el 15 de abril, dejando atrás a una niña de cinco años. Su padre consiguió comunicación con la Oficina de Medicaid a través del Centro de Apoyo Mutuo de Caguas luego del fallecimiento. Le aprobaron el beneficio retroactivo y pudo pagar las facturas de los hospitales que ascendían a $95,287 por la hospitalización y una visita a sala de emergencias.

También, pudo solventar otros gastos gracias a la ayuda de Fundación Genentech y por medio de una cuenta de GoFundMe que abrieron mientras el joven se encontraba hospitalizado.

El rastreo de contactos a la familia de Sánchez Antillón por parte del Departamento de Salud (DS) comenzó el primero de abril, posterior a la hospitalización del joven el 25 de marzo. El proceso culminó el 16 de abril, un día después de su fallecimiento. En el proceso, su abuelo Pedro Sánchez Ramos enfermó y también falleció. Sánchez Soler aseguró que, a pesar de haber perdido a dos miembros directos de su familia por COVID-19, a él le hicieron la prueba sólo cuando la solicitó.

“¿Cómo, yo llevo a dos personas con COVID-19 al hospital, y no me hacen la prueba?”, cuestionó.

El COVID-19 expone las grietas del sistema de salud

El deteriorado y fragmentado sistema de salud de Puerto Rico representa un riesgo para la vida y la salud de los puertorriqueños, lo que se ha demostrado en los pasados años durante las emergencias del huracán María, los terremotos y ahora con la pandemia del COVID-19. La poca cantidad de pruebas diagnósticas hechas, un rastreo de contactos deficiente, el manejo errado de los datos de pruebas y contagios, y la falta de un plan para atender a la población sin plan médico en medio de la pandemia, son sólo algunas de las situaciones que han puesto en peligro a la ciudadanía, según ha documentado el Centro de Periodismo Investigativo (CPI).

“El coronavirus lo único que hizo es lo que hizo (el huracán) María: expuso la fragmentación del sistema de salud que, cuando tiene que operar como uno, integrado, con una respuesta de país no puede hacerlo”, dijo al CPI el infectólogo Lemuel Martínez, presidente de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Puerto Rico.

El Dr. Martínez sostuvo que el sistema de salud de Puerto Rico, al igual que en países donde los servicios son mayormente privatizados, no está preparado para responder a este tipo de emergencias de salud pública porque dependen de los hospitales privados, que tienen recursos y presupuestos limitados, y dependen de los reembolsos que determinan unilateralmente los planes médicos.

En otras industrias, como la alimentaria y la del combustible, hay tarifas reguladas y congelación de precios durante las emergencias como ocurre en los huracanes. Sin embargo, en la industria de la salud, no es así, puntualizó Martínez, al señalar que las lecciones del COVID-19 deberían provocar cambios en la reglamentación y en la política pública que propendan a una mejor respuesta.

Según dijo, es importante ver los problemas del sistema y su respuesta al COVID-19 desde la raíz. Por ejemplo, sostuvo que desde que el plan de salud del Gobierno cambió a Vital en 2018, permitiendo la presencia de todos los planes participantes en todas las regiones de Puerto Rico, el 66% de los infectólogos quedaron sin contrato evitando que pudiesen atender a los pacientes de Vital.

El remedio llegó en mayo, cuando ya el COVID-19 había causado la muerte de 136 personas, y fue parcial, porque aún no están resueltos los pagos por los pacientes hospitalizados, confirmó el galeno.

“Por eso es tan peligroso el modelo de managed care (cuidado coordinado)”, dijo Martínez en referencia al modelo del plan de salud del Gobierno en el que los planes médicos contratan redes de proveedores, pero esos médicos no necesariamente dan servicios en los hospitales a donde acude el paciente.

Sostuvo que hay unos problemas serios con el modelo de este plan donde el Gobierno y su Administración de Seguros de Salud (ASES) se han dedicado a la negociación y control de gastos, y se han divorciado de la realidad práctica de los servicios que reciben los pacientes.

Desde que comenzó la emergencia por el virus hasta el 30 de junio, se habían hecho 194,000 pruebas moleculares en Puerto Rico, las que arrojaron 2,627 resultados positivos. Pero el DS no ha precisado cuántas eran pruebas únicas, lo que impide conocer la realidad de los contagios en la isla. Hasta mayo, Puerto Rico enfrentó escasez de pruebas, la situación se resolvió temporeramente, y esta semana el DS nuevamente está reportando problemas.

La falta de disponibilidad de pruebas responde en parte a esquemas que beneficiaron a allegados al Partido Nuevo Progresista y que han provocado el inicio de investigaciones locales y federales. También responde a la falta de proactividad y de personal capacitado en el DS, una agencia minada por décadas de desarticulación y de nombramientos políticos y no capacitados en salud pública.

“El problema principal con esta emergencia es que aquí se dilapidó nuestro Departamento de Salud por años. Por eso fue que se desmanteló todo un programa que había de salud poblacional, donde había unidades de rastreo y vigilancia”, sostuvo Rafael Torregrosa, presidente del Consejo Multisectorial del Sistema de Salud de Puerto Rico, creado por ley en el 2015 para estudiar los modelos existentes y hacer recomendaciones al gobernador y a la Legislatura.

Ante esta realidad, el Gobierno, sin estar listo para manejar la pandemia, comenzó a improvisar, con mínimos recursos para los programas que se supone que realizan el trabajo de vigilancia y epidemiología en enfermedades, como el Zika, Chikungunya y el dengue.

La más reciente caída del DS se dio durante la administración del exsecretario Rafael Rodríguez Mercado, quien no tenía experiencia en administración ni en salud pública, y mantuvo su práctica privada de neurocirugía, dejando la operación diaria en manos de Mabel Cabeza, una activista política sin peritaje ni experiencia. Cabeza, amiga personal de la familia del director de campaña del depuesto gobernador Ricardo Rosselló Nevares, Elías Sánchez Sifonte, estuvo a cargo de canalizar cuestionables contrataciones millonarias y reclutamientos.

Rodríguez Mercado encabezó la desastrosa respuesta a la emergencia del huracán María que costó cerca de 3,000 vidas, según el estimado oficial del Gobierno, y fue despedido por la actual gobernadora Wanda Vázquez Garced. Su sucesor, el Dr. Lorenzo González Feliciano, ha reconocido en varias entrevistas con el CPI que encontró un DS en “una situación precaria”, sin personal y con múltiples situaciones de malos manejos. A su llegada despidió a Cabeza, canceló contrataciones y ordenó múltiples investigaciones sobre lo ocurrido antes de entrar a la agencia, incluyendo más de $40 millones en compras fallidas de pruebas COVID-19. La desarticulación del DS a todos los niveles y los malos manejos de estas compras figuran entre las principales razones de la lenta y deficiente respuesta del Gobierno a la pandemia.

Al presente, aunque el establecimiento de un toque de queda en distintas modalidades ya por cuatro meses aparentó haber contenido el aumento en el ritmo de muertes, la segunda semana de julio hubo un repunte y el DS aún no tiene datos certeros de cuán extendido está el contagio.

“Evidentemente mucho trabajo se dejó de hacer desde el 2012 hasta el 2020 cuando yo llego aquí, es cuando vemos que el brazo de informática estaba débil”, sostuvo González Feliciano a preguntas sobre cómo compara el DS actual con el que dejó en su primer turno en la Secretaría de Salud.

Además de las deficiencias en informática, sostuvo que no había suficientes epidemiólogos para hacer el rastreo de contactos, ni directores médicos en las siete regiones de salud del DS. Según dijo, le preocupó que no había capacidad para atender la emergencia, porque la agencia estaba acostumbrada a lidiar con el rastreo de unos pocos casos de otras enfermedades, por lo que se ha dedicado a hacer reclutamientos a la vez que maneja la pandemia. Uno de los más importantes, sostuvo, fue la contratación de la epidemióloga Fabiola Cruz a finales de mayo para que estableciera un programa de rastreo similar al que exitosamente se implantó en   Villalba desde finales de marzo. Ya han insertado 69 municipios y se les están entregando $30 millones para la tarea, dijo.

“En la marcha sí hemos tenido que hacer cambios significativos dentro del sistema [de salud] para poder llegar a donde estamos, dentro de no tan sólo infraestructura tecnológica, sino pensadores, científicos en informática, y evidentemente hemos hecho unos cambios significativos”, puntualizó el funcionario.

Agregó que aún quedan cambios importantes por hacer, en las regiones y en la oficina de Planificación, que espera estén listos antes de diciembre.

Aunque hasta el momento las muertes confirmadas de pacientes COVID-19 en Puerto Rico han sido pocas al compararse con Estados Unidos y el mundo, el total de muertes en la isla ha aumentado durante los meses de la pandemia sin que haya aún una explicación, según documentó el CPI. Esto, contrario a lo expresado por González Feliciano y la directora de la Oficina del Registro Demográfico, Wanda Llovet.

El sistema de rastreo de contactos tampoco ha sido efectivo a nivel de Puerto Rico debido a la falta de personal en la agencia y la fragmentación del sistema de salud híbrido de Puerto Rico, coincidieron por separado el epidemiólogo Andrés Juliá Beltrán y el infectólogo Martínez.

Martínez y otros cinco infectólogos consultados por el CPI coinciden en que, cónsono con los estudios científicos sobre el comportamiento del COVID-19, entre el 80% al 85% de los pacientes que acuden a sala de emergencia con síntomas de la enfermedad no son hospitalizados sino enviados a recuperación en sus residencias. En particular, un estudio hecho con 72,000 pacientes en China, publicado por el Journal of American Medicine (JAMA) encontró que el 81% de los contagiados con el virus que desarrollan la enfermedad, desarrollan síntomas leves, el 14% síntomas medianos y el 5% desarrollan síntomas críticos.

En los casos de las personas que tienen síntomas leves o moderados que son dados de alta de sala de emergencia en Puerto Rico, no hay un profesional médico que quede a cargo de hacerle la prueba molecular y de hacerse responsable de darle seguimiento al paciente, afirmó al CPI el Dr. Martínez. Según explicó, de acuerdo a las guías de mejores prácticas para atender a los enfermos del virus, sólo son hospitalizadas las personas que presentan un cuadro clínico de gravedad, como alto grado de saturación o de cantidad de oxígeno en la sangre.

“Esa fue una de las cosas que nosotros llamamos la atención desde un principio, porque el 80% al 85% de los pacientes no va a requerir hospitalización, y no se puede pretender que el hospital que está manejando los pacientes se encargue de eso. Se creó un disloque porque el Departamento de Salud no tiene los recursos”, dijo Martínez en relación a las pruebas y al seguimiento a estos pacientes.

La situación ha obligado a los municipios a establecer sus propios sistemas de rastreo. Tanto Martínez como Juliá señalaron que tienen la expectativa de que el rastreo de contactos finalmente comience a mejorar a mayor escala con la nueva directora de rastreo reclutada por el DS.

Los Centros 330 también comenzaron a hacer rastreo de contactos tras una asignación de $8.5 millones en fondos federales, según Alicia Suárez, directora de la Asociación de Medicina Primaria de Puerto Rico (AMPPR). El rastreo que están haciendo es uno tradicional, por medio de llamadas, como lo han hecho en el pasado con otras enfermedades, explicó.

La información tiene que ser compartida con el DS, por lo que podrían estar duplicando esfuerzos, sostuvo Darielys Cordero, directora de Programas Especiales de la ASPPR.

“Se están empezando las conversaciones para ver cómo los centros de salud pueden integrarse a los esfuerzos que están trabajando algunos municipios, ya con la idea de que se evite el estar duplicando esfuerzos y maximizando recursos, porque lo que queremos evitar es que a un paciente lo estén llamando 10 organizaciones distintas”, agregó Cordero.

Sin embargo, y pese a todo lo que no había ocurrido, el pasado 30 de abril, el día de mayor cantidad de hospitalizaciones por COVID-19 hasta el momento, con 201 casos, la Gobernadora anunció una orden ejecutiva que permitiría la reapertura de una gran parte del sector económico a partir del 4 de mayo, en contra de las recomendaciones del Task force médico que ella misma nombró para asesorar a su Gobierno sobre la estrategia de respuesta a la emergencia. Vázquez Garced cedió a las presiones de un Task force económico en esta reapertura permitiendo que se retomara la actividad en los centros comerciales, los comedores de los restaurantes de comida rápida y los salones de belleza, que son renglones no esenciales ni de alto impacto en el Producto Interno Bruto del país, y no recomendados por el Task force médico. El 14 de julio las hospitalizaciones alcanzaron los 206 casos, y desde el pasado domingo, el epidemiólogo del Task force, Juan Carlos Reyes, viene advirtiendo en  los medios de comunicación que había que hacer cambios en la política de reapertura, pero Vázquez Garced no actuó, sino que aplazó la toma de una decisión hasta finales de esta  semana.

¿Quién paga por los no asegurados?

A los problemas descritos, se agrega el de los no asegurados que al presente suman casi 210,000 personas, según las cifras más recientes del Censo. Estas personas, en su mayoría, no cualifican para el plan de salud del Gobierno, pero tampoco pueden pagar uno privado. Se encuentran en un limbo, ya que el Departamento de Salud no ha creado el reglamento ordenado por la Ley para combatir el COVID-19, firmada por la Gobernadora el 16 de abril, que permita saber cómo se estará manejando el pago de los gastos médicos y de pruebas a esta población.

En su exposición de motivos, la ley establece que es “para crear la política pública del Gobierno de Puerto Rico sobre el tratamiento del coronavirus, disponer que todo cuidado médico, estudio, análisis, diagnóstico y tratamiento de COVID-19, incluyendo hospitalización, será libre de costo para toda la ciudadanía, sin importar si cuentan o no con seguro de salud”.

También establece que ninguna organización de seguros de salud, aseguradora o administrador de beneficios de farmacia podrá requerir copago o deducible, referido o preautorización en la cobertura de los tratamientos del virus. En ninguna parte del estatuto explica cómo se cubrirán estos gastos.

El reglamento que aún no existe además deberá contener una lista de estudios, análisis y medicamentos necesarios para el diagnóstico y tratamiento del COVID-19. El Dr. González Feliciano no pudo precisar al CPI el estatus del reglamento.

Víctor Ramos, presidente del Colegio de Médicos Cirujanos, denunció que las aseguradoras no están cubriendo el costo total de las pruebas de COVID-19, a pesar de esta ley y de las leyes federales Cares y Familias Primero, que también prohíben que se cobren deducibles. Según el médico, la situación surge de una orden del Comisionado de Seguros que establece que tiene que haber un criterio clínico para que se cubran los servicios.

Ramos aseguró que las aseguradoras también le están pagando menos a los laboratorios por las pruebas de COVID-19, lo que ha aumentado el número de laboratorios que están dejando de hacerlas porque no pueden asumir el costo de la parte no asegurada.

Agregó, que cuando un médico da una orden médica para que un paciente se haga la prueba molecular y la serológica, las aseguradoras no quieren cubrirlas el mismo día, provocando que el paciente se exponga en dos visitas al laboratorio.

Ramos aseguró que esta situación con las aseguradoras no es nueva, puesto que existen unas 150 pruebas que los laboratorios de la comunidad no hacen porque les cuesta más hacer la prueba que lo que le pagan las aseguradoras.

A pesar de que la Gobernadora indicó a través de un mensaje en Twitter que ordenó al secretario de Salud, y al Comisionado de Seguros a que instruyan a los planes médicos a asumir el costo de las pruebas de COVID-19, Ramos aseguró que el Comisionado no hizo ningún cambio a la orden. González Feliciano dijo el martes al CPI que ese asunto “está resuelto”, pero no precisó cómo se está obligando a las aseguradoras a cubrir el costo total de las pruebas, ni quién pagará por los no asegurados.

El doctor Alexie Lugo Canales, subprocurador del Paciente, indicó que a pesar de la promulgación de la Ley para combatir el COVID-19, desconoce de qué forma se estará manejando en el caso de los no asegurados.

“Sabemos que hay unos centros de salud primaria, los 330, que están proveyendo esos servicios gratuitos para los que no tienen plan médico o dificultad económica. Pero, qué pasa si me quiero hacer (la prueba) en un laboratorio cerca de mi casa”, cuestionó el funcionario.

Más importante aún, los Centros 330 no hospitalizan, ni cubren gastos de hospitalización que es la parte más costosa del tratamiento. Las hospitalizaciones por COVID-19 duran en promedio 20 días y estudios han estimado que el costo de dicha estadía puede fluctuar entre $20,000 y $73,000 en Estados Unidos.

Aunque en Puerto Rico aún no hay estudios sobre el costo promedio de una hospitalización, el Gobierno federal ha estimado que el costo de una hospitalización por el virus cuesta “mínimamente” 20% más que una hospitalización regular, dijo al CPI el presidente de la Asociación de Hospitales, Jaime Plá.

Tomando este punto de partida, una hospitalización por COVID-19 en Puerto Rico podría costar entre $1,440 y $1,920 al día sin incluir otros gastos ni cuidados intensivos, estimó. El directivo de la organización que agrupa a la mayoría de los hospitales de la isla recalcó que ese monto puede incrementar cuando el paciente tiene otras condiciones de salud, requiere otros cuidados o se extiende su estadía. El estimado tampoco contempla el uso de costosos medicamentos o tratamientos, tales como el plasma y el Resmidivir.

La mediana de las hospitalizaciones por COVID-19 en Estados Unidos es de 9 a 13 días,  según los CDC y un estudio publicado por la Universidad de Berkley y el consorcio de salud Kaiser Permanente. Sin embargo, hay pacientes cuya hospitalización ha durado hasta 40 días.

Así las cosas, el costo de una hospitalización por COVID-19 en Puerto Rico, al igual que en Estados Unidos, puede superar los $100,000 como en el caso de Joshua James Sánchez Antillón.

Previo a la hospitalización, o si la severidad de la enfermedad no llega a ese punto, los pacientes habrán requerido servicios primarios o de urgencia. Alicia Suárez, directora de la AMPPR, sostuvo que los Centros 330, reciben fondos para dar este tipo de servicios a toda la población independientemente de su condición de asegurado y su capacidad de pago. Sin embargo, puntualizó que dichos servicios son solo a nivel primario y que una vez el paciente requiere hospitalización son referidos a otras instituciones.

Según la página web de la comisionada residente en Washington, Jenniffer González, en marzo se asignaron $1,000 millones en fondos federales para el reembolso de los costos de pruebas y servicios médicos para las personas sin plan médico que serán canalizados a través de la Autoridad de Asesoría Financiera y Agencia Fiscal de Puerto Rico (AAFAF), ASES y la Oficina del Medicaid , bajo la Ley de Respuesta al Coronavirus “Las Familias Primero”. Pero el Secretario de Salud dijo desconocer cómo se estarán canalizando estos fondos y qué agencia tiene la jurisdicción.

“No tengo la respuesta”, indicó.

Sobre la asignación de los fondos de la ley Cares, la directora de Medicaid en Puerto Rico, Luz E. Cruz Romero, sostuvo que se encuentran trabajando en lo que podría ser una tarjeta de salud especial para los no asegurados, pero solo para gastos relacionados al COVID-19. Explicó que los gastos, inicialmente, serían costeados por el Gobierno de Puerto Rico con fondos del DS y luego la agencia recibiría un reembolso del Gobierno federal.

Cruz Romero dijo al CPI que todavía se encuentran analizando, junto con ASES, la forma en que brindarán la cubierta de esta tarjeta COVID. Aunque el dinero está disponible, todavía no hay una fecha de inicio y los fondos Cares solo pueden ser utilizados hasta el 31 de diciembre de este año.

El 18 de junio la Gobernadora anunció durante su Mensaje de Estado que había ampliado la cubierta del plan Vital a 200,000 personas que no tenían plan médico. Esto resultó ser falso.

Aunque la Gobernadora quiso proyectar que esto ya sucedió, un día después, el director ejecutivo de la ASES, Jorge Galva, indicó a través de una publicación de Facebook que presentaron varias propuestas de sustentabilidad para el Plan Vital ante el Congreso, entre ellas un aumento del nivel de pobreza de Puerto Rico para llevarlo a un 85% del nivel de pobreza federal y poder así ampliar la cobertura. Al cierre de esta edición esa aprobación solicitada en mayo no ha ocurrido.

Actualmente el nivel de pobreza establecido en Puerto Rico para ser elegible al Plan de Salud del Gobierno es de un ingreso de hasta un máximo de $800 mensuales. Si se logra la aprobación, una persona que vive sola podrá tener ingresos de unos $1,100 mensuales y ser elegible.

La directora de Medicaid también reconoció que todavía los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) no habían aprobado la enmienda al Plan Estatal que es necesaria para poder agregar las 200,000 personas anunciadas por Vázquez Garced a Vital. Tampoco habían logrado fondos de la Junta de Control Fiscal.

Indicó que están apostando a que la enmienda se apruebe y, una vez aprobada, sea retroactiva al 1 de julio.

A pesar de que en diciembre de 2018, la Comisionada Residente celebró el aumento del pareo del Gobierno federal de 55 a un 76% para el programa Medicaid, Puerto Rico es el territorio que menos pareo recibe, según Japhet Rivera, exsecretario Auxiliar de Planificación, Desarrollo y Asuntos Federales. Los demás territorios reciben 85% de pareo, indicó.

A juicio de Torregrosa, la propuesta ante el Congreso y los CMS es positiva, pero momentánea, ya que no es recurrente. Explicó, que el dinero para sostener el programa Medicaid  tiene que solicitarse al Congreso cada dos años o cuando se termine.

Torregrosa indicó que el Consejo Multisectorial de la Salud ha insistido en que se haga un análisis actuarial para buscar la mejor forma de financiar la salud, no sólo de los médico-indigentes, sino de todo el país.

“Es una cuestión política para darle tarjeta a una gente, pero después tienen que salir a buscar el financiamiento en los años subsiguientes”, dijo por su parte el doctor Ibrahim Pérez, exdirector de Salud de San Juan, sobre el anuncio de la Gobernadora.

“Este es el cuento de nunca acabar. Eso han estado diciendo por los últimos 20 años”, agregó sobre los viajes constantes al Congreso para buscar fondos para el plan de salud del Gobierno. Dijo que no es una sana administración gastar el dinero que no se tiene disponible.

El Dr. Jorge Hess, presidente de la Asociación de IPAs de Puerto Rico, que agrupa a los médicos primarios del 58% de la población del plan Vital, indicó al CPI que dada la alta tasa de desempleo que ha provocado el cierre de la economía ante la pandemia, tiene la expectativa de que al menos unas 150,000 personas soliciten este beneficio. A mediados de junio, Puerto Rico tenía la tasa más alta de desempleo asegurado (el porcentaje de personas recibiendo el beneficio de desempleo en proporción a la fuerza trabajadora) de todas las jurisdicciones estadounidenses con un 23% y 300,000 personas pidiendo dicho beneficio, según el Departamento del Trabajo federal y el Departamento del Trabajo de Puerto Rico.

Pese a los altos números de desempleo, la Oficina de Medicaid en Puerto Rico solo había recibido 30,750 solicitudes para Vital, que representaban 42,679 personas, desde que comenzó la emergencia hasta el 5 de junio, según la directora quien reconoció que esperaba un número mayor de solicitantes. Lo cierto es que las oficinas de Medicaid se encuentran cerradas desde el pasado 15 de marzo, la dependencia sólo acepta solicitudes por Internet, y no ha orientado a la población sobre cómo acceder al beneficio en las circunstancias actuales, y ni ha realizado una campaña masiva al respecto.

A pesar de que el Gobierno ya comenzó a recibir empleados de algunas áreas en sus oficinas, la directora indicó que seguirán trabajando de forma remota y atendiendo solicitudes de forma virtual. Aún no tienen fecha de abrir sus oficinas al público por falta de artículos para proteger a los empleados, como acrílicos para los escritorios y mascarillas.

Una avalancha de nuevos beneficiarios al plan Vital sería devastadora para las finanzas del Gobierno, según el ex secretario de Salud, Enrique Vázquez Quintana, y el presidente del Consejo Multisectorial de la Salud, Torregrosa.

Este último indicó que no sabe cómo el Programa Medicaid cubrirá un alza grande y permanente en su población, ya que el dinero federal es solo durante la emergencia, y “eso no da para nada”.

Por su parte, la directora de la Asociación de Medicina Primaria de Puerto Rico sostuvo que aunque aún no están viendo un aumento en los no asegurados por el desempleo, espera un incremento de pacientes no asegurados y de pacientes en transición de planes privados a Vital.

La ejecutiva aseguró que están apoyando al Departamento de Salud para lograr que las personas que lleguen a atenderse a los Centros 330 soliciten al plan de salud del Gobierno. En caso de que un paciente no cualifique, puede ser atendido en los Centros pagando tarifas con descuentos, según una escala que corresponde al nivel de sus ingresos. Las personas que estén por debajo del nivel de pobreza federal solo pagan costos nominales.

Décadas de un sistema de salud en deterioro

En los años 60, el Gobierno de Puerto Rico había establecido un amplio sistema de salud pública en niveles, entonces de avanzada, conocido como el Modelo Arbona. Décadas después, tras años de déficits presupuestarios y quejas sobre los servicios, el sistema sufrió un cambio drástico a partir de 1993 cuando el gobernador Pedro Rosselló González implantó un nuevo modelo, bautizado como la Reforma de Salud, y con él vendió la mayoría de las facilidades de salud públicas, reemplazando los servicios gubernamentales por contrataciones con los planes médicos privados. Rosselló dijo entonces que buscaba democratizar los servicios de salud y que todos los ciudadanos tuviesen acceso garantizado a la misma calidad de servicios, independientemente de sus recursos económicos, y a la vez detener las pérdidas del Gobierno.

“El issue es que la Reforma, uno de los fines que tenía, era cubrir a los pobres y darle buena calidad de medicina. Y ahora resulta que en Puerto Rico ahora mismo se calcula que hay entre 200 y 300 mil personas que no tienen tarjeta de salud. Eso no ocurría en el 1993 con el Plan Arbona, donde cualquier persona podía ir al Gobierno y lo atendían”, manifestó el exdirector de Salud del municipio de San Juan, Ibrahim Pérez.

El nuevo modelo de salud implantado por Rosselló González, que estaba basado en el concepto de la capitación, que es cuando se paga una cantidad fija mensual por paciente a un médico primario y de ahí se van descontando los servicios hospitalarios y de especialistas que éste requiere, comenzó a enfrentar problemas de acceso para los pacientes, racionamiento de servicios por parte de los proveedores privados y grandes déficits anuales para el Gobierno desde su nacimiento. Asimismo, generó un sistema de salud fragmentado que incluye componentes públicos del Gobierno central y otros municipales, y un amplio componente privado. En este sistema las partes frecuentemente no se comunican entre sí, y los mayores gastos de servicios terciarios y catastróficos siguen siendo asumidos por el Gobierno.

Vázquez Quintana, secretario de Salud en ese entonces y quien fue despedido por Rosselló González por no estar de acuerdo con la creación del plan de Salud del Gobierno, según contó, indicó en entrevista con el CPI que “la Reforma tiene problemas y los tuvo desde el 1994 para acá”.

“Es por todos conocidos los problemas que ha confrontado el plan de salud del Gobierno, y que no ha tenido cambios significativos para mejorar los servicios a la población de pacientes pobres de Puerto Rico. Muchas personas incluyendo los proveedores de servicios de salud añoran regresar al sistema de salud anterior”, expresó Vázquez Quintana.

Agregó que luego de que en el 2014 bajo la administración de Alejandro García Padilla el plan de salud del Gobierno introdujera a cinco empresas de planes médicos privados a administrar el plan público, en lugar de uno solo, el sistema decayó aún más. Hoy día hay cinco: Triple S, First Medical, Plan de Salud Menonita, MMM y Molina Health que está en proceso de salida.

“Nadie fiscaliza a los planes médicos”, criticó Vázquez Quintana, al tiempo que dijo que éstos se ganan una cantidad “escandalosa” de sus contratos para administrar el plan. El CPI solicitó a ASES el monto de las ganancias de las aseguradoras del plan de salud del Gobierno, pero al cierre de esta edición la agencia no había provisto la información.

Torregrosa, presidente del Consejo Multisectorial del Sistema de Salud de  Puerto Rico, coincidió con Vázquez Quintana en que luego de la creación e implementación de la Reforma “fue que se hizo el daño más grave” al sistema de salud.

“Cuando Rosselló quiso adoptar el modelo que ya tenían unos estados, comenzando los 90’, que era el de cuidado dirigido a través de aseguradoras con fines de lucro, aquí se chavó todo esto”, sostuvo.

“Han ido corriendo dos cosas paralelamente: una es el financiamiento que se hizo a través de las aseguradoras, y el liderato o la gobernanza que se fue desmantelando en el sistema de salud. Pero quien corre el show, no te quepa duda que son las aseguradoras”, agregó.

La gobernanza es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “el componente más complejo y más crítico de cualquier sistema de salud, el cual implica la dirección general, la reglamentación y la supervisión de todo el sistema de salud – público y privado – para proteger el interés público”. La gobernanza tiene tres elementos: transparencia, rendición de cuentas y participación.

Torregrosa indicó que, según un estudio, el gasto administrativo del modelo del plan de salud de más de una aseguradora ha aumentado a 34.2%.

“En otras palabras, el sistema que nosotros tenemos genera en pérdidas por exceso de gastos administrativos: 34.2 chavitos de cada dólar. Tú del saque, bajo este modelo, perdiste más de una tercera parte”, explicó.

Dijo que esta situación podría resolverse, tal vez, con un pagador único.

Torregrosa mencionó que si hubo un momento donde el sistema de salud estaba siendo manejado correctamente fue en 1974, según un informe del doctor Ibrahim Pérez, cuando la isla gozaba de una mejor expectativa de vida comparado a nivel mundial. Según dijo, en ese momento había un sistema regionalizado funcionando correctamente y había un sistema universal, ya que prácticamente todos los puertorriqueños estaban cubiertos.

Luego de eso, la situación fue decayendo, antes de la llegada de la Reforma, por la “adicción” a entrar a programas financiados por fondos federales.

El doctor Ibrahim Pérez dijo que actualmente se han reducido casi en la mitad los beneficiarios que había bajo el Modelo Arbona, pero se gasta ocho veces más que lo que se gastaba en 1993, previo al inicio de la reforma de Rosselló. Dijo que el costo que tenía para el Gobierno cada beneficiario era de $524 al año, versus bajo el plan Vital, que es de $3,721 por persona.

Pérez expresó que el cambio del Modelo Arbona para la Reforma de Rosselló se dio porque éste adoptó la Reforma que el presidente Bill Clinton quería implantar, que finalmente no fue aprobada en el Congreso. La misma le ofrecía a Rosselló $430 millones anuales para el funcionamiento del plan del Gobierno.

“O sea, que Rosselló se estaba aprovechando de que en vez de los $40 millones de Medicaid que tenía hasta ese época, la reforma de Clinton le iba a dar $400 millones anuales y eso le iba a permitir financiar su reforma en Puerto Rico. Pero como ese dinero nunca llegó, entonces tuvieron que recurrir al fondo general del Gobierno y a través de todos esos años se siguió financiando con el fondo general del Gobierno”, indicó.

Recordó que para el 2010, cuando ASES fue puesto en sindicatura, se planteaba que la quiebra de Puerto Rico fue causada por la deficiencia año tras año que generaba la Reforma de Salud, que no tenía el financiamiento prometido por parte del Gobierno federal.

La mayoría de los sucesores de Vázquez Quintana, incluyendo al fenecido secretario de Salud, Johnny Rullán, y a las ex secretarias Rosa Pérez Perdomo y Ana Ríus, también fueron críticos del nuevo sistema. Sin embargo, ninguno hizo cambios fundamentales al modelo.

Tomó 15 años que se hiciera la primera evaluación en profundidad del cambio que tuvo un impacto tan profundo en la salud pública y las finanzas gubernamentales.

La primera y más amplia evaluación del sistema de salud de Puerto Rico en tiempos modernos la hizo en 2005 la Comisión para la Evaluación del Sistema de Salud de Puerto Rico, nombrada por Orden Ejecutiva del gobernador Aníbal Acevedo Vilá. El análisis, liderado por el expresidente de la Universidad de Puerto Rico, facultativo del Recinto de Ciencias Médicas y miembro de la oposición política, Dr. Jorge Sánchez, tomó 10 meses y en él participaron más de un centenar de profesionales de distintas disciplinas, del sector público y privado. Concluyó con un documento de 318 páginas que hacía importantes recomendaciones y cuyo veredicto principal fue que Puerto Rico debía de moverse hacia un Plan de Salud Universal en el que hubiese una cubierta básica mínima a la que todos los residentes de Puerto Rico tuvieran derecho, irrespectivo de su capacidad económica

Sánchez destacó en entrevista con el CPI, que cuando decidieron hacer la evaluación, la Reforma de Salud establecida por Rosselló González llevaba funcionando 12 años, sin que se hubiesen hecho mejoras ni un análisis.

“El sistema estaba inarticulado, fragmentado, con calidad variable, costoso, y no había incentivo para mantener las comunidades saludables. Las aseguradoras tenían el control del sistema”, indicó.

Recordó que en 1954, bajo la gobernación de Luis Muñoz Marín, Puerto Rico estableció un sistema de salud regional y en niveles que fue ejemplo para otros lugares del mundo.  El plan, luego bautizado con el nombre del secretario de Salud que lo impulsó, Guillermo Arbona, incluyó la construcción del Centro Médico, de hospitales secundarios regionales, y de centros primarios en los municipios. Con el tiempo, el sistema se fue deteriorando y endeudando, y en 1993 Rosselló González lo privatizó y cambió completamente el modelo de servicio de la noche a la mañana.

El galeno indicó que en sus comienzos el sistema actual parecía tener grandes posibilidades de éxito, pero fue implantado muy rápido y el poder de las aseguradoras fue determinante. A esto se agregó la falta de recursos del Gobierno y directrices de CMS perjudiciales al sistema. Algunas de las recomendaciones más apremiantes de la Comisión eran la necesidad de agrupar y armonizar todos los servicios y planes gubernamentales de salud bajo el DS, incluyendo las operaciones de la ASES. También planteaba la urgencia de solucionar los serios problemas de fragmentación operacional y de inestabilidad financiera de los hospitales del Centro Médico de Puerto Rico, y la redundancia e ineficiencia de lo que llamó un “subsistema” de salas de emergencia alrededor de toda la isla que fue establecido a base de consideraciones de índole política en vez de necesidad médica, y finalmente, resolver el problema de los no asegurados – en aquel momento 300,000 – incorporándolos al plan según su nivel de ingresos.

Nada de esto ha ocurrido.

Al entregar el informe de la Comisión del 2005, sólo se trabajó con mejoras al sistema de prevención, con una transferencia de fondos de la ASES al DS, y al de medicamentos a través de compañías privadas.

“No creo que pasara de ahí”, sostuvo Sánchez.

El exgobernador Rosselló González rechazó contestar para esta historia preguntas sobre el estado de situación del sistema de salud de Puerto Rico que él diseñó e implantó.

Pese a los estudios, a la opinión de expertos, y a que reconoce que en marzo encontró un DS sin recursos, el secretario González Feliciano defendió el modelo privatizado, arguyendo que en el modelo anterior había problemas con el acceso a los medicamentos. Asimismo dijo al CPI que “la idea de tener un plan universal es una falacia”, aunque hay otros países del mundo que lo tienen. Sostuvo que el modelo actual de salud de Puerto Rico es el mismo que tienen los estados.

“Tenemos un sistema ya corriendo, que se pueda mejorar…”, indicó.

Sánchez discrepó. Señaló que ahora el COVID-19 pone de manifiesto muchos de los problemas del sistema de salud y pone a competir en un mismo lugar la necesidad de recursos humanos, presupuesto, espacio, laboratorios, y el expertise para atender algo que no se conoce, con nuevas variaciones día a día. La emergencia encuentra a un DS sin recursos.

“Nadie esperaba la pandemia, y ese es básicamente el asunto: a un sistema incompetente le añades algo que te consume los recursos que tienes. Además de que somos incapaces de establecer vigilancia, monitoreo de pruebas de laboratorio, y arreglos con los hospitales para bregar con un nuevo brote de COVID-19, que viene”, auguró.

Sostuvo que la salvación han sido los alcaldes quienes han asumido la responsabilidad del Estado en esta situación.

“Al día de hoy, podemos decir que el Sistema de Salud de Puerto Rico está tan deficiente ahora como en el 2005. Es deber del Gobierno asegurar la ‘SALUD’ del pueblo, por lo tanto se requiere una nueva forma de Seguro Universal para todo el pueblo puertorriqueño”, dijo Sánchez.

El seguro universal también resolvería el problema de los 200,000 no asegurados que, como Joshua James Sánchez Antillón, están desamparados ante el COVID-19, concluyó.

Esta historia es publicada en parte con el apoyo del Ravitch Fiscal Reporting Program de la Escuela Graduada de Periodismo en la Universidad de la Ciudad de Nueva York.